健康保険組合認証
契約のある健康保険組合にご加入で、費用の補助を受けて受診される方は
健保名・保険者番号を入力して下さい。すべて必須です。
健康保険組合名
保険者番号

保険者番号の記載場所は保険証によって異なります。
お手持ちの保険証をご確認下さい。
※保険者番号が8桁未満の方は左詰めに0を入れ、8桁にしてください。
例)
実際の保険者番号  123456
入力する場合    00123456
性別
  
生年月日
受診年度
受診者区分